IT-шаманизм в медицине
Автор: Долецкий Алексей
Николаевич кандидат медицинских наук, врач-невролог, врач функциональной
диагностики, нейрофизиолог, секретарь Волгоградского физиологического общества,
19 сентября
И говорили про безумца: «он
неадекватен», и величали главаря разбойничьей шайки «полевым
командиром», а саму шайку – «вооружённым формированием», ведьмы стали «народными целительницами»… и даже самый обычный
дурак стал теперь «представителем интеллектуального
большинства».
М. Успенский «Кого за смертью посылать»
Информационные технологии давно и успешно обосновались в современном обществе. Но есть поле деятельности, на котором семена IT дали удивительные всходы. Речь идёт о медицинской диагностике (или, в более общем случае, - о диагностике состояния здоровья).
Компьютеризация и информатизация современной жизни – средства для достижения большей производительности или облегчения труда, что, безусловно, хорошо. Медицина, в прикладном её значении – попытка улучшить качество жизни (и, разумеется, труда) – это тоже неплохо. Однако не проходит и дня без того, чтобы очередная «революция в медицине» не заставила сгорать от стыда за деятельность таких «коллег». Почему же?
В современном здравоохранении широко используются компьютерный анализ и обработка сигналов для объективизации и облегчения процессов диагностики[1]. Это применимо и к реинкарнациям методов, имеющих длительную докомпьютерную историю (таких как электрокардиография), и к новым методам, появление которых было бы в принципе невозможно без автоматического выполнения большого количества громоздких вычислений (характерным примером является магнитно-резонансная томография). Надеюсь, что моё мнение как человека, не только ежедневно пользующегося диагностическими программными продуктами, но и принимающего участие в разработке некоторых из них, поможет читателям составить более полную картину происходящего в околокомпьютерной и парамедицинской сфере.
Существует большая группа методов функциональной диагностики. Ей присущи, помимо широких возможностей, безвредность, относительно малое время получения результатов, зависимость результатов от индивидуальных особенностей исследуемого. В связи с простотой реализации подобных диагностических комплексов темп развития данных методик заметно ускорился. В совокупности с традиционным медицинским консерватизмом это приводит к тому, что врачи не всегда успевают отслеживать стоящие новинки и «отделять зёрна от плевел». Большинство шарлатанов «работают» именно под функциональную диагностику. Однако, играя на нежелании людей тратить время на кучу дотошных докторов с их расспросами и массой анализов, они предлагают «узнать о себе всё» - совсем как гадалка на рынке.
В подвале бывшего фабричного
здания на берегу Миссисипи собрана самая большая коллекция инструментов, с
помощью которых различные шарлатаны и дельцы от медицины более ста лет обещали
пациентам в США исцеление практически от всех болезней[2]. Там
стоит и «дедушка» современных приборов для компьютерной диагностики –
«Френологическая машина», представляющая собой нечто среднее между орудием
пыток и колпаком для сушки волос, якобы способная по форме головы
определить около 30 параметров личности – от «любви к родителям» до «природной
мудрости» (на рисунке).
Рассматривать подробно конкретные способы отъёма денег с использованием «передовых технологий» я не буду – слишком много чести (ещё кто-нибудь за скрытую рекламу примет). Приведу лишь аналогию. Компьютеры пока по сложности далеко отстают от живой клетки, не говоря уже о целом организме. И гораздо легче «комплексно обследовать» забарахлившего электронного друга, чтобы по какому-либо одному исследованному параметру (например, высокочастотному излучению центрального процессора), безошибочно определить, что виной всему – перегрев памяти или начинающий «сыпаться» винчестер. Однако таких методик нет. Предлагаю подумать об этом на досуге тем, кто считает себя homo sapiens’ом[3].
Как же разграничить диагностику настоящую и шаманскую? В.В. Власов – известный пропагандист добросовестной статистики и доказательной медицине в нашей стране[4] предлагает ответить на следующие вопросы:
1. Было ли сопоставление с «золотым стандартом»?
2. Была ли оценка тестов слепой[5]?
3. Исследованные пациенты имели достаточно широкий спектр патологий (лёгкие и тяжёлые случаи, лечившиеся и нелеченые, с поражениями разной формы, с сопутствующими заболеваниями)?
4. Понятно ли описан способ формирования изученной группы пациентов?
5. Оценена ли воспроизводимость результатов исследования?
6. Оценена ли надёжность интерпретации результатов слепым методом?
7. Рационально ли определена «норма» - отсутствие болезни?
8. Если тест предлагается как дополнение к пакету других исследований, то показано ли, что применение этого теста улучшает общий результат диагностики?
9. Обоснована ли «точка разделения» здоровых и больных?
10. Достаточно ли детально описана тактика применения исследования, чтобы Вы могли его правильно использовать?
11. Оценена ли общая полезность метода?
Утвердительный ответ на все вопросы даёт основание доверять методу и использовать его в практике. Опять же не буду переходить на личности, однако по всем широко распространённым методикам комплексной диагностики нет ни одной не то, что подходящей под эти критерии, а хотя бы просто фундаментальной исследовательской работы. В разговоре на этом месте обычно «великие изобретатели» пытаются возразить, что им, мол, не дают печататься в крупных изданиях (там-де ретрограды и бюрократы, «обижают маленьких»). Однако по странному совпадению все они на посвящённых чудо-методикам сайтах создают информационный раздел, над которым ни один бюрократ не властен. В этих разделах – хвалебные оды «новому слову в медицине», «прорыву технологий», «не имеющей аналогов уникальности», но ни слова по существу. Опять же – почему?
Виды шаманств
В настоящее
время наибольшее внимание к себе привлекают «медицинские коммерсанты» (причём
сами они далеко не всегда являются врачами). Именно их назойливая реклама и
непрофессионализм побудили меня к написанию статьи. Общение же с
представителями этой группы дало название статье[6]. Во
всех случаях имело место лишь чрезмерно эмоциональное описание «чудо-аппаратуры», причём разговор был без обратной связи
(детскую присказку «купи слона» помните?). Практически все представители,
имеющие отношение к медицинско-диагностическому
бизнесу, использовали в своей работе методы психического воздействия (причём,
совершенно неотличимые от применяющихся распространителями биологически
активных добавок и косметики – на одни курсы ходили, что ли?). Технология
проста. Нужно важно надувать щёки, рассказывая, что «они все – фу, а вот мы –
о!», что были использованы передовые (то есть компьютерные – как иначе!)
технологии, что все и давно с успехом используют наш продукт (лишь ты один
стоишь тут и дурацкие вопросы задаёшь). Любопытная фраза встретилась мне на
одном околомедицинском форуме – псевдореволюционеров
в медицине характеризует отсутствие самоиронии, критики, низкий уровень
собственно врачебных знаний и… чувства юмора. Может, это и совпадение, но до
сих пор эти критерии работают.
Как и в любой коммерции основная цель «медицинского бизнеса» – прибыль. Здоровье же пациента – вещь второстепенная (если вообще учитываемая). Для более полной «стрижки» клиента часто «комплексная диагностика», почти безошибочно определяющая массу страшно звучащих (и, как правило, реально не существующих) диагнозов, сочетается с лечением, которое можно получить тут же. О восстанавливающих энергетику, нормализующих пассаж кармы и рассасывающих сглаз назначениях можно говорить отдельно, тем более что это не входит в рамки данной статьи. Общим для применяемых методик является одно – неоправданно высокая цена. Хотя с точки зрения психологии именно высокая цена шарлатанских услуг может оказаться лечебным фактором: когда человек много заплатил за что-то, он обязан почувствовать себя лучше, потому что в ином случае ему придётся признаться самому себе, что он глупец.
Иногда первооткрыватели, а чаще распространители «медицинского бизнеса» не утруждают себя даже продумыванием «легенды». В таких случаях разговор с ними напоминает старый армейский анекдот про рацию на бронетранспортёре:
Наш прибор позволяет обнаружить… и …
Каков принцип действия?
Прибор основан на новейших принципах и подключён к компьютеру.
Всё-таки хотелось бы поподробнее.
На компьютере установлена специальная программа, которая всё сама рассчитывает, анализирует и выдаёт готовый результат.
«Внутре! - прошелестел старичок. Внутре смотрите, где у неё анализатор и думатель....» А. и Б. Стругацкие
Конечно, нельзя всех стричь под одну гребёнку.
И, к счастью, не всех изобретателей новых видов диагностики прельщает «металл
презренный». Помимо коммерсантов на медицинском поле деятельности относительно
часто представляют свои работы «революционеры по незнанию». Как правило, среди
них встречаются исследователи, столкнувшиеся в своей работе с возможностью
распознания какого-либо показателя, явившегося ценным в частном случае. Иногда
они склонны преувеличивать важность данного показателя, распространяя его
значимость на всё и вся (из-за узкой специализации склонность к переоценке
своей деятельности вообще является бичом современной науки). Показательным в
этом отношении было общение с одним исследователем во время демонстрации его
диагностического комплекса (предназначенного для комплексного выявления
малейших сдвигов в ещё здоровом организме):
- Что это за кривая?
- Это показатель состояния крови.
- Как же его физиологически интерпретировать? Ведь есть множество компонентов крови?
- Ну, мы смотрели много тяжёлых хирургических больных – этот показатель был информативен.
В подобных работах зачастую есть рациональное зерно. Но выявить его можно только независимыми объективными перепроверками по привёденным выше критериям, отбрасывая желания и надежды родителя идеи (который, как все родители, хочет, чтобы его ребёнок был самым-самым).
Возможно, это ещё одно совпадение, но большинство представителей этой группы – физики. Медики, со второго курса института знающие физиологию и сложный, моногоуровневый, нелинейный характер взаимоотношений систем и органов человека, как правило не берутся упростить их и свести всё в одну кривую (ну разве что в научных целях).
Мир человеческий слабо меняется
Около пятисот лет тому назад Эразм Роттердамский писал: «…медицина в том виде, в каком ею теперь многие занимаются, не что иное, как искусство морочить людей». Конечно, много вокруг бесчестных людей, желающих обмануть обывателя и заморочить ему голову. Но медицина, как и политика, формируется обществом. Что же сделало за пятьсот лет общество, чтобы измениться и не идти на поводу у недобросовестных людей? Есть мнение (и не только моё), что ничего. В конце XX века, правда, возникло движение под названием «доказательная медицина» со знаменем в виде Кокрановского сообщества. В его основе лежит идея Арчи Кокрана о том, что научная медицина должна базироваться только на надёжных данных. Однако общество в этом не участвовало. Почти незамеченным прошло и прошлогоднее сообщение о том, что в США планируется перевод Кокрановского сообщества на финансирование фармацевтическими компаниями, что равно подписанию приговора. Продолжим «верить джентльменам на слово»?
Люди склонны заблуждаться
Психологи и психиатры называют это мифическим мышлением – одним из старейших в эволюционном плане защитных поведений человека. Мозг устроен так, что «не терпит загадок». И если ситуация необъяснима, мозг компенсирует отсутствие контроля: активизируется правое, ответственное за эмоции и интуицию, полушарие и без участия логики (за которую отвечает в данной ситуации менее активное левое полушарие) пытается найти более-менее приемлемое объяснение происходящему. Во все времена находились подобные ситуации: «гром гремит – Перун сердится», «мор напал – ведьмы потешились», «живот болит – карма засорилась». Довольно быстро находились и люди, видевшие Перуна, ведьм и карму. В соединении с современной верой в почти неограниченные возможности компьютеров (речь, конечно, не о меньшинстве, знающем как последние работают) получается миф XXI века. Исследователи мозга считают, что правое полушарие чаще доминирует при наличии следующих факторов:
· - малый объём знаний, имеющих отношение к непонятному феномену;
· - частые и длительные стрессы, постоянные изменения и неурядицы в обществе[7];
· - перенесённая во время дородового развития гипоксия (левое полушарие развивающегося мозга более чувствительно к кислородному голоданию)[8]
[1] Другие направления внедрения IT-технологий в медицину – переход на безбумажную форму истории болезни, создание легкодоступных специализированных баз данных
[2] http://www.mtn.org/~quack/
[3] Человек разумный (лат.)
[4] http://www.mediasphera.ru/vl_book
[5] Так называется исследование, в котором специалист, проводящий исследование, не знает результатов других исследований, в первую очередь референтного теста (того, с которым сравнивается настоящий).
[6] Шаман, саман - эвенкийск. - возбуждённый, исступлённый человек
[7] Одно из самых страшных китайских проклятий - «чтоб ты жил в эпоху перемен»
[8] Кстати, многие описания получающего популярность в массовой литературе термина «дети Индиго» характерны именно для развития мозга, пострадавшего от гипоксии – минимальной мозговой дисфункции.
Врач, нейрофизиолог, к.м.н. Долецкий А.Н., Центр «Нейро», Волгоград.